什么是微创直接前侧入路全髋关节置换术

    微创直接前侧入路(Direct Anterior Approach，DAA)，是近年来兴起并且逐渐在美国、欧洲等发达国家骨科界人工关节置换领域井喷式流行的人工全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty，THA）入路，是真正的微创人工全髋关节置换入路。作为一种直接由前方肌间隙进入不切断任何肌肉的THA入路，是传统S-P入路的改良，采用此手术入路，关节外科医生才能真正实施了微创THA，已经被越来越多的关节外科医生所认识与接受。延安大学咸阳医院骨科二病区主任王航辉博士提示您：个性化术前规划、客观理性选择最适合个体特征的手术入路、专业权威经验丰富医师、超早期康复直接决定着手术的效果，和你的医生、护士及家人多交流是顺利康复的有效措施，以下是微创直接侧入路全髋关节置换手术的一些知识宣教，希望能对您带来帮助。

一、髋关节的解剖

  1、构成：股骨头与髋臼构成，属球窝关节，是典型的杵臼关节。

  2、肌肉与神经：

二、全髋关节置换术（THA）的适应症

  1. 关节炎：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎；
  2. 退行性关节病：先天性髋关节发育不良、扁平髋、髋臼骨折；
  3. 股骨头缺血性坏死；
  4. 重建术失败等。

三、全髋关节置换术（THA）的禁忌症

  1. 髋关节或其他任何部位的活动性感染；
  2. 任何可能显著增加并发症或死亡率的不稳定疾病；
  3. 所有快速破坏骨质的病变；
  4. 神经性关节病；
  5. 外展肌力缺如或相对功能不足；
  6. 快速进展的神经性疾病。

四、微创直接前侧入路全髋关节置换术

1. 局部应用解剖

    延安大学咸阳医院王航辉博士指出，充分掌握髋关节前方局部解剖关系，是理解DAA 术式的逻辑基础，良好完成一台DAA 手术操作的关键，也是避免术中失误与各种并发症的前提。

    髂前上棘（ASIS）：是最易摸到的解剖结构，通常在耻骨水平以上，腹部外侧可触及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘，此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。在中线处则可触及耻骨。阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧。
    旋股外侧动脉升支：将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离后，旋股外侧动脉升支的主要分支在内的很多主要血管走形于两肌肉间，术中需仔细结扎。
    股外侧皮神经：则走行于腹股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧，了解神经血管束的位置对于直接前侧入路非常重要。
    Hueter 间隙：阔筋膜张肌和缝匠肌之间的解剖间隙，可利用之进入前方髋关节。

2. 体位
    直接前侧入路通常采用仰卧位。患者平卧于常规手术床，并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫。体位垫厚 3 英寸（7.62 厘米），8×15 英寸（20.32×38.1 厘米）大小，可使大腿轻度后伸，以利于股骨扩髓和显露髋臼。放置体位垫时，骨盆应保持水平，否则可能造成髋臼的前倾或后倾，并在术中对术者造成误导。术中最终置入臼杯之前，建议检查骨盆力线，并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位的参考。一些医生习惯将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置，从而有利于在术中使骨盆保持伸直位，同时还能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假体。

3. 术中重要步骤
  ①. 经由 Hueter 间隙显露前方关节囊；
  ②．T 型切开前方关节囊；
  ③．Hollman 拉钩放置位点务必置于关节囊内；
  ④．股骨颈切断位置须位于转子间棘内侧；
  ⑤．术中患侧下肢须保持过伸、外旋、外展位
  ⑥．下方关节囊松解至小转子处即可；
  ⑦．股骨头切除后将下肢复位至中立位，判断时候需要调整切除范围；
  ⑧．勾住股骨矩后向前外侧牵拉；
  ⑨．松解上方关节囊，无需过分松解至内侧及后侧。

4. DAA手术和传统手术的优势在哪？
    延安大学咸阳医院骨科二病区副主任侯晓进副主任医师提及到：DAA手术是通过肌肉间隙从前方暴露髋关节并进行手术，所以没有髋周的肌肉或肌腱组织需要被切断，而且这个肌间隙内也没有重要的神经血管经过，因而是非常安全的真正创伤很小的手术。
    传统的髋关节手术需要切断髋关节后方非常重要的外旋肌群或外侧非常重要的部分臀中肌，软组织平衡一旦被打破，就容易出现脱位等情况。
  ①. 真正的神经、肌肉间隙入路，因此手术创伤小，后脱位风险低，术后疼痛较轻，早期下地活动；
  ②．不损伤臀大肌，不切断梨状肌；
  ③．住院时间短，术后康复快；
  ④．取平卧位体位，有利于控制下肢长度，前倾角、外展角等各种参数；利于麻醉操作，同时不影响心肺功能；
  ⑤．平卧位手术过程中可更方便通过透视准确掌握假体位置。易于显露与操作，精确假体安放，增加关节稳定性。

5. DAA手术患者获益在哪？
    延安大学咸阳医院骨科二病区副主任唐光伟副主任医师提示您：DAA手术对于医生来说操作相对还是比较困难的，需要克服比较长的学习曲线，甚至需要专门的培训和学习才能熟练掌握这个技术，但对于患者来说绝对是带来大大的益处。首先，因为不破坏髋周重要的软组织，伴随肌肉肌腱分布的神经不会被破坏，手术后的疼痛感会非常轻微，大约有近一半的患者感觉不到疼痛，手术体验感非常好。其次，术后没有活动限制，只要身体状况许可，麻醉清醒后就可以做任何活动，行走、上厕所都没有限制。在上述两点的综合下，很快就可以出院了，一般来说，正常情况下术后3-4天出院是没有问题的。

6. 总结
    DAA手术由于切口小，不需离断肌肉，康复快，脱位率低，伴随着现代手术工具及专用手术床的应用，使得DAA 成为未来关节置换入路的一种趋势。然而 DAA 有其一定的学习曲线，需要一定病例的积累，故开展此项技术初期仍需专家指引；并且需严格把控手术适应症，切忌盲目扩大适应症范围。

延安大学咸阳医院骨科二病区

科室简介:

    骨科二病区是以关节外科、创伤骨科、手足显微外科、脊柱外科为主要研究方向的专业科室。现有床位36张，医护人员25人，其中主任医师1名，副主任医师3名，中级职称4名，医学博士后1名，医学硕士1名。在咸阳市、陕西省、西北地区骨科界有较大的学术影响力。科室由王航辉博士任主任，拥有一流的手术、麻醉、顶尖医疗与专业医护协作团队。同时聘请国内著名的骨科实力派专家上海交通大学第一人民医院马金忠教授、西安交通大学第二附属医院贺西京、王坤正教授等10余名知名专家任顾问并亲自主刀参加常规、疑难复杂手术。科室拥有现代化高标准层流手术室，配备最先进的进口施乐辉关节镜、椎间孔镜、麻醉机、呼吸机等一流设备与仪器，为患者提供生命安全保障。术后监护与康复设备国内一流，配有最先进的电磁波治疗仪、中频治疗仪、电脑骨伤治疗仪、低频电子脉冲治疗仪、运动治疗仪、3D打印个性化定制矫形鞋垫、空气压力波等设备用于骨科术后康复。科室护士均经专业的骨科与康复培训，先进的超早期康复理念，认真负责，技术过硬，经验丰富。科室获国家级、省部级、市级、院级、校级课题15项，多次应邀参加国内、外重要学术会议并发表主旨演讲。发表中国科技核心期刊论文30余篇，发表SCI论文5篇。曾多次获得咸阳市科技进步奖，全国及咸阳市优秀论文奖，2019年获咸阳市骨科创新团队，全科医务人员严格执行国家相关医保政策，竭诚为广大患者提供最优质的医疗服务。
    以崇高的医德、最优质的骨科专家、精堪的医术、较低的医疗费（费用较西安大医院相比低30%）赢得患者的一致好评与认可。目前已开展手术：1. 全膝、髋关节置换与复杂病例翻修术、微创直接前侧入路全髋关节置换术（DAA）、保髋保膝术、截骨矫形术（HTO）、关节镜下膝关节周围韧带修补与重建术、关节镜下半月板修复术等。2. 四肢脊柱多发骨折的微创外科治疗：股骨近端抗旋髓内钉（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）、经皮穿刺椎体成形术（Percutaneous Vertebro Plasty，PVP）、椎体后凸成形术（Percutaueous Kyphoplasty，PKP）、微创经皮钢板内固定(MIPPO)、经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD)、微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, misTLIF)等。3. 断肢（指）再植及拇指手指再造、复杂手足畸形矫正、手足修复与功能重建、复杂踝部骨折内固定术、复杂创面的皮瓣修复、复杂慢性创面的个性化修复与保肢治疗、骨缺损的骨瓣移植术及骨延长术、骨不连的骨搬运术、臂丛神经损伤探查修复术。4. 微创直接前侧入路全髋关节置换术（DAA）: ①. 手术创伤小，后脱位风险低，术后疼痛较轻，可早期下地活动；②．住院时间短，术后康复快；③．不损伤臀大肌，不切断梨状肌；④．易于显露与操作，精准安放假体。5. 骨组织工程技术修复大段骨缺损、骨延迟愈合及骨不愈合。6. 复杂脊柱骨折脱位、颈腰椎间盘突出症、椎体滑脱、脊柱侧弯的微创与手术治疗。7. 骨肿瘤、骨结核的系统化微创治疗。8. 老年性骨质疏松性骨折的规范微创治疗。
    延安大学咸阳医院骨科二病区与美国梅奥医学中心（Mayo clinic）、北京积水潭医院、上海交通大学附属第一人民医院、西京医院、唐都医院、西安市红会医院、陕西省人民医院、解放军第89医院等医院的知名实力派骨科专家、教授保持着密切的业务联系，定期来我院进行手术、会诊、协助我科解决疑难重症问题，在家门口享受北京、上海、西安最优质的医疗资源，切切实实服务老百姓，欢迎广大患者来我科进行规范化、标准化、专业化的诊治。

    科主任：王航辉 18629591692
    副主任：侯晓进  13609106989
    副主任：唐光伟   13509108598 
    科室电话：029-33785129
    科室位置：外科病院十层

专家介绍:

    王航辉  医学博士，骨科学博士后，副教授， 副主任医师 
    延安大学咸阳医院（延安大学医学院附属第三医院）骨科二病区主任。毕业于上海交通大学。从事骨与关节损伤10余年，专注髋膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、大骨节病、股骨头坏死、髋关节发育不良、复杂髋膝关节置换术后翻修、运动损伤与保护、四肢与关节骨折、骨质疏松性骨折、颈肩腰腿痛、关节畸形矫正、人工关节、骨科术后快速康复等的基础和临床研究。借助3D打印、个性化定制、关节镜、微创手术、生物力学疗法、运动疗法等方法完美解决骨科疑难复杂病例。与美国梅奥医学中心（Mayo clinic）、北京积水潭医院、上海交通大学附属第一人民医院、西京医院、唐都医院、陕西省人民医院、上海交通大学、西安交通大学、西安科技大学、陕西师范大学、西安体育学院等均有密切的临床与科研合作，着重于骨科手术解剖与手术技术改良、功能解剖与生物力学、骨科疾病的超早期预防与干预、术前规划、个性化治疗方案制定、3D打印、运动疗法、加速康复外科等方面。主持国家级、省部级、市级、院级、校级课题11项，多次应邀参加国内、外重要学术会议。国内科技核心期刊发表论文16篇，发表SCI论文4篇。学术任职：《实用骨科杂志》特约审稿专家，《实用医学杂志》特约审稿专家，《中国医药导报》特约审稿专家，《医学信息》编委与特约审稿专家，中国医疗保健国际交流促进会整形与美容分会瘢痕协作组委员，陕西省保健协会脊柱与关节疼痛专业委员会委员。

    侯晓进  副主任医师
    延安大学咸阳医院骨科二病区科室副主任。毕业于西安交通大学医学院，毕业后一直从事骨科及手足外科工作近20年。现任中国康复医学会修复重建继教学组委员，中国中医药研究促进委员会骨伤科分会骨显微委员会委员，中国中医药研究促进委员会肿瘤整形外科皮瓣学组青年委员，陕西省医师学会手外科分会第一届委员会委员。曾在海军401医院师从程国良教授进修手足显微外科1年。公开发表中国科技核心期刊论文10余篇（以第一作者发表论文7篇，中华级系列杂志2篇），SCI论文1篇，参编专著1部。获咸阳市科技进步奖一项，咸阳市第七界自然优秀科学论文二等奖一次，咸阳市第六界自然优秀科学论文三等奖一次，院第十三界学术年会优秀论文一等奖一次，以第一作者获得咸阳市特殊类型断（肢）指再植创新团队。多次参加国家级、省级重要学术会议，并多次大会发言。其中《以外踝上穿支为蒂的V-Y推进皮瓣修复外踝软组织缺损》获第一届中国修复重建继续教育委员会“追求正常病例”竞赛三等奖。擅长四肢骨折微创复位内固定，髋、膝关节置换，胸腰椎骨折脱位复位内固定术，断肢（指）再植，拇、手指再造，手部各种创伤的修复，对皮肤软组织缺损的显微外科修复有较高的造诣。

    唐光伟 中共党员，副主任医师
    延安大学咸阳医院骨科二病区副主任，眉山心脑血管病医院骨科主任兼急诊科主任，江苏如皋广慈医院骨科副主任。陕西骨科学会骨与关节学组委员，四川省眉山市急诊急救专委会委员。1997年毕业于第四军医大学临床医学系，1998年进修于兰州军区西安323医院脊柱创伤骨科，2001年深造于第二军医大学南京军医学院。2002年4月工作于延安大学咸阳医院（原中铁二十局中心医院），2014年工作于四川眉山心脑血管病医院。2008、2016年分别两次进修于西安交通大学第一附属医院脊柱关节创伤骨科，并荣获2016年度“十佳进修医师”称号。在国家级核心期刊发表多篇论文，荣获陕西省咸阳市科技进步奖两项。擅长于创伤脊柱关节疾病的诊治与急救。人生格言：宁可架上药生尘，但愿世间人无病。

延安大学咸阳医院祝您身体健康！

骨二科  王航辉