心血管病指南（连载二十四）——心 律 失 常
21、心脏性猝死的原因有哪些?
心脏性猝死的病因很多：
(一)冠心病，它是引起猝死最常见的原因，有资料报道冠心病占全部心脏性猝死的42％～75％。一组463例发生于12小时内的猝死者，尸检冠心病达91％。
(二)心肌炎，多发生于儿童及青少年，占SCD原因的第二位，引起猝死的危险性较大的为急性弥漫性心肌炎。
(三)原发性心肌病，肥厚性心肌病常发生猝死，室间隔厚≥25mm者猝死的危险性增加。猝死可发生任何年龄，但其中半数以上发生于20岁以前。
(四)瓣膜病，风湿性心脏病有主动脉瓣狭窄的病人约25％可发生猝死。
(五)先天性心脏病：紫绀性先天性心脏病、法乐氏四联症，尤其是术前有严重肺动脉瓣狭窄者猝死多见。
(六)二尖瓣脱垂综合征，猝死前常有以下预兆：出现室性早搏、晕厥发作、收缩晚期和全收缩期杂音。
(七)巨大动脉破裂，当破裂至心脏外时，失血性休克猝死；破入心包时致急性心包填塞；破入右心室或左心室时致严重的急性心功能不全。
(八)病态窦房结综合征，严重缓慢心律失常可致心室颤动而猝死。
(九)Q—T间期延长综合征，Fraser认为该病容易猝死的原因是晕厥发作时常有扭转性室速，以致发生室颤而猝死。
(十)预激综合征并房颤，房室旁道不应期越短，房颤有可能转变为恶性心律失常而猝死。
(十一)急性巨大肺动脉栓塞，是引起猝死的典型心血管病患。
22、心脏性猝死的发病机制如何？
引起心脏性猝死的直接原因是心室颤动、心室停搏，少数病人为非心律失常性猝死，即电——机械分离。其发病机制有如下几方面。
(一)心肌梗死与猝死：当冠状动脉急性闭塞，心肌发生坏死，坏死区心肌与边缘心肌电活动不同步，造成多灶性折返，易致室性心动过速和室颤。大面积心肌坏死后，可引起急性循环衰竭而猝死。
(二)冠状动脉痉挛和猝死：严重痉挛本身就可使冠脉完全闭塞，尤其是存在斑块时，持久痉挛挤压斑块使之破裂或出血、血小板聚集、血管发生不可逆的阻塞，缺血区心肌乳酸堆积、钾离子外流，细胞内缺钾、并且释放大量儿茶酚胺、心肌内大量Ca2+内流，致肌原纤维痉挛性不同步收缩而诱发室颤。
(三)血小板聚集作用和猝死：有资料报道，认为在急性应激过程中血小板凝集形成大量微血栓后，影响心肌微循环，引起心肌缺血、功能紊乱而猝死。
(四)传导系统病变和猝死：在传导系统病变中，病态窦房结综合征和完全性房室传导阻滞的患者，因心室节律不稳，易因各种原因诱发室颤而猝死。
(五)非心律失常性心脏性猝死：严重的高血钾可致窦性静止甚至心室停搏，交感神经反应性抑制可致心室停搏。肺动脉栓塞引起急性流出道受阻和后负荷加重，室壁瘤和主动脉破裂致前负荷减少，急性心包填塞，均可引起心脏电——机械分离而猝死。
23、如何判断室性早搏为器质性?
(一)根据病史判断，如有器质性心脏病史，如冠心病、心肌炎、风湿性心瓣膜病、甲亢性心脏病等。
(二)根据临床症状，如为器质性，多出现乏力、头晕、心悸、心绞痛等脑、心供血不足的表现。
(三)根据心电图判断，出现下列情况时考虑器质性早搏：
(1)早搏为频发(每分钟在8次以上)；
(2)早搏为多源性；
(3)早搏为多形性；
(4)早搏为成对或连发；
(5)早搏来自左心室者；
(6)并行心律型；
(7)QRS波明显宽大、畸形、大于0.16秒时；
(8)早搏同时合并有心房或心室肥大时；
(9)RonT现象或室早同时有Q—T间期延长时；
(10)室早与房早或交界性早搏同时存在时；
(11)早搏后第一个窦性激动出现T波改变或U波倒置时；
(12)早搏合并S—T改变时；
(13)早搏代偿间期过长，出现逸搏时；
(14)运动后早搏增加或出现早搏等。
24、房颤的心电图特点是什么?
心房颤动的心电图特点有三个方面：
(一)P波消失，代之以大小不等、形态不规则的小f波，频率多在350～600次/分；在Ⅱ导联和V1导联较清楚。
(二)R—R间期绝对不规则，当心房颤动合并房室传导阻滞和交界性或室性逸搏心律时R—R间期可以较为规则。
(三)QRS波为室上型，时限如＞0.12秒，合并室内差异性传导时，QRS波可宽大畸形。
25、房扑的心电图特点是什么?
心房扑动的心电图特征：
(一)窦性P波消失，代之以形态，间距及振幅均绝对整齐，呈锯齿状的心房扑动波(F波)频率在250～350次/分之间；
(二)常见房室传导比例为2：l，经治疗可呈4：1或3：1，其心室律整齐时应与窦性心动过速或阵发性室上性心动过速相鉴别，若房室传导比例不固定者心室律不规则；
(三)QRS波群形态与窦性相同，如其伴有室内差异传导，束支传导阻滞或预激综合征，应与室性心动过速鉴别。
26、预激综合征的心电图表现有哪些?
(一)典型的预激综合征心电图特点：
(1)P—R间期＜0.12秒；
(2)QRS起始部迟钝或有切迹，形成“△”波；
(3)QRS波群时限相对增宽，可达0.12秒以上；
(4)出现ST—T继发性改变。
(二)典型预激综合征的分型：A型，预激部位发生于心室后底部，心前导联Ⅱ、Ⅲ、aVF、Vl、V3、V5导联的QRS波主波均向上。B型，预激部位发生于右室或间壁，表现在胸导中V1呈QS型，V5呈R型。C型，预激部在左心室后侧壁，V1、V2QRS波主波向上，V5、V6QRS波主波向下。
(三)变异型预激综合征：
(1)P—R<0.12秒，QRS波时限、形态均正常；
(2)Mahaim型，P—R间期正常或延长，QRS波宽大畸形，有预激波。
27、如何认识经食管心脏调搏?有何优点?
经食管心脏调搏(TEAP)是一项无创性诊断技术。它是将提前消毒好的导管经鼻孔插人食道约30～40cm，导管尾部接心电图胸导，当示波显示P先正后负双向的振幅最大，QRS呈QR型，且T波倒置时为理想定位，刺激仪与导管尾部连结后，发放刺激脉冲，脉宽10ms，输出电压由15v开始逐渐增大，直到完全起搏为止，此项技术具有无创性，设备要求简单，安全，可靠，易操作，实用性强，费用低廉等优点。用于临床后，很多心律失常得到了及时诊断和治疗。
28、食道电生理检查的意义如何?
主要用于预激综合征的诊断，治疗及预后判断。
(一)可确定旁道的存在。
(二)可进行旁道定位。
(三)可测定旁道不应期。
(四)可验证旁道是否参与室上速。
(五)评价药物对旁道电生理的影响。
29、为什么电解质紊乱可以引起心律失常?
电解质紊乱可致心律失常，因为心肌细胞的生物电和电生理特性都与离子密切相关，故细胞内外离子浓度过高或过低都能影响心肌电位变化和电生理特性，从而导致心律失常。
30、钠与心律失常的关系如何?
因钠内流是形成细胞动作电位0期除极和快反应自律细胞4期自动去极化的基础，当血钠显著增高时，可使细胞的传导性和自律性均提高，病人可出现心悸，心电图显示心动过速。而血钠降低，可使细胞膜的反应性降低，但在心电图上无明显表现。
心脏性猝死的病因很多：
(一)冠心病，它是引起猝死最常见的原因，有资料报道冠心病占全部心脏性猝死的42％～75％。一组463例发生于12小时内的猝死者，尸检冠心病达91％。
(二)心肌炎，多发生于儿童及青少年，占SCD原因的第二位，引起猝死的危险性较大的为急性弥漫性心肌炎。
(三)原发性心肌病，肥厚性心肌病常发生猝死，室间隔厚≥25mm者猝死的危险性增加。猝死可发生任何年龄，但其中半数以上发生于20岁以前。
(四)瓣膜病，风湿性心脏病有主动脉瓣狭窄的病人约25％可发生猝死。
(五)先天性心脏病：紫绀性先天性心脏病、法乐氏四联症，尤其是术前有严重肺动脉瓣狭窄者猝死多见。
(六)二尖瓣脱垂综合征，猝死前常有以下预兆：出现室性早搏、晕厥发作、收缩晚期和全收缩期杂音。
(七)巨大动脉破裂，当破裂至心脏外时，失血性休克猝死；破入心包时致急性心包填塞；破入右心室或左心室时致严重的急性心功能不全。
(八)病态窦房结综合征，严重缓慢心律失常可致心室颤动而猝死。
(九)Q—T间期延长综合征，Fraser认为该病容易猝死的原因是晕厥发作时常有扭转性室速，以致发生室颤而猝死。
(十)预激综合征并房颤，房室旁道不应期越短，房颤有可能转变为恶性心律失常而猝死。
(十一)急性巨大肺动脉栓塞，是引起猝死的典型心血管病患。
22、心脏性猝死的发病机制如何？
引起心脏性猝死的直接原因是心室颤动、心室停搏，少数病人为非心律失常性猝死，即电——机械分离。其发病机制有如下几方面。
(一)心肌梗死与猝死：当冠状动脉急性闭塞，心肌发生坏死，坏死区心肌与边缘心肌电活动不同步，造成多灶性折返，易致室性心动过速和室颤。大面积心肌坏死后，可引起急性循环衰竭而猝死。
(二)冠状动脉痉挛和猝死：严重痉挛本身就可使冠脉完全闭塞，尤其是存在斑块时，持久痉挛挤压斑块使之破裂或出血、血小板聚集、血管发生不可逆的阻塞，缺血区心肌乳酸堆积、钾离子外流，细胞内缺钾、并且释放大量儿茶酚胺、心肌内大量Ca2+内流，致肌原纤维痉挛性不同步收缩而诱发室颤。
(三)血小板聚集作用和猝死：有资料报道，认为在急性应激过程中血小板凝集形成大量微血栓后，影响心肌微循环，引起心肌缺血、功能紊乱而猝死。
(四)传导系统病变和猝死：在传导系统病变中，病态窦房结综合征和完全性房室传导阻滞的患者，因心室节律不稳，易因各种原因诱发室颤而猝死。
(五)非心律失常性心脏性猝死：严重的高血钾可致窦性静止甚至心室停搏，交感神经反应性抑制可致心室停搏。肺动脉栓塞引起急性流出道受阻和后负荷加重，室壁瘤和主动脉破裂致前负荷减少，急性心包填塞，均可引起心脏电——机械分离而猝死。
23、如何判断室性早搏为器质性?
(一)根据病史判断，如有器质性心脏病史，如冠心病、心肌炎、风湿性心瓣膜病、甲亢性心脏病等。
(二)根据临床症状，如为器质性，多出现乏力、头晕、心悸、心绞痛等脑、心供血不足的表现。
(三)根据心电图判断，出现下列情况时考虑器质性早搏：
(1)早搏为频发(每分钟在8次以上)；
(2)早搏为多源性；
(3)早搏为多形性；
(4)早搏为成对或连发；
(5)早搏来自左心室者；
(6)并行心律型；
(7)QRS波明显宽大、畸形、大于0.16秒时；
(8)早搏同时合并有心房或心室肥大时；
(9)RonT现象或室早同时有Q—T间期延长时；
(10)室早与房早或交界性早搏同时存在时；
(11)早搏后第一个窦性激动出现T波改变或U波倒置时；
(12)早搏合并S—T改变时；
(13)早搏代偿间期过长，出现逸搏时；
(14)运动后早搏增加或出现早搏等。
24、房颤的心电图特点是什么?
心房颤动的心电图特点有三个方面：
(一)P波消失，代之以大小不等、形态不规则的小f波，频率多在350～600次/分；在Ⅱ导联和V1导联较清楚。
(二)R—R间期绝对不规则，当心房颤动合并房室传导阻滞和交界性或室性逸搏心律时R—R间期可以较为规则。
(三)QRS波为室上型，时限如＞0.12秒，合并室内差异性传导时，QRS波可宽大畸形。
25、房扑的心电图特点是什么?
心房扑动的心电图特征：
(一)窦性P波消失，代之以形态，间距及振幅均绝对整齐，呈锯齿状的心房扑动波(F波)频率在250～350次/分之间；
(二)常见房室传导比例为2：l，经治疗可呈4：1或3：1，其心室律整齐时应与窦性心动过速或阵发性室上性心动过速相鉴别，若房室传导比例不固定者心室律不规则；
(三)QRS波群形态与窦性相同，如其伴有室内差异传导，束支传导阻滞或预激综合征，应与室性心动过速鉴别。
26、预激综合征的心电图表现有哪些?
(一)典型的预激综合征心电图特点：
(1)P—R间期＜0.12秒；
(2)QRS起始部迟钝或有切迹，形成“△”波；
(3)QRS波群时限相对增宽，可达0.12秒以上；
(4)出现ST—T继发性改变。
(二)典型预激综合征的分型：A型，预激部位发生于心室后底部，心前导联Ⅱ、Ⅲ、aVF、Vl、V3、V5导联的QRS波主波均向上。B型，预激部位发生于右室或间壁，表现在胸导中V1呈QS型，V5呈R型。C型，预激部在左心室后侧壁，V1、V2QRS波主波向上，V5、V6QRS波主波向下。
(三)变异型预激综合征：
(1)P—R<0.12秒，QRS波时限、形态均正常；
(2)Mahaim型，P—R间期正常或延长，QRS波宽大畸形，有预激波。
27、如何认识经食管心脏调搏?有何优点?
经食管心脏调搏(TEAP)是一项无创性诊断技术。它是将提前消毒好的导管经鼻孔插人食道约30～40cm，导管尾部接心电图胸导，当示波显示P先正后负双向的振幅最大，QRS呈QR型，且T波倒置时为理想定位，刺激仪与导管尾部连结后，发放刺激脉冲，脉宽10ms，输出电压由15v开始逐渐增大，直到完全起搏为止，此项技术具有无创性，设备要求简单，安全，可靠，易操作，实用性强，费用低廉等优点。用于临床后，很多心律失常得到了及时诊断和治疗。
28、食道电生理检查的意义如何?
主要用于预激综合征的诊断，治疗及预后判断。
(一)可确定旁道的存在。
(二)可进行旁道定位。
(三)可测定旁道不应期。
(四)可验证旁道是否参与室上速。
(五)评价药物对旁道电生理的影响。
29、为什么电解质紊乱可以引起心律失常?
电解质紊乱可致心律失常，因为心肌细胞的生物电和电生理特性都与离子密切相关，故细胞内外离子浓度过高或过低都能影响心肌电位变化和电生理特性，从而导致心律失常。
30、钠与心律失常的关系如何?
因钠内流是形成细胞动作电位0期除极和快反应自律细胞4期自动去极化的基础，当血钠显著增高时，可使细胞的传导性和自律性均提高，病人可出现心悸，心电图显示心动过速。而血钠降低，可使细胞膜的反应性降低，但在心电图上无明显表现。
