心血管病指南（连载三十二）——心血管外科手术治疗相关知识 先天性心脏病
11.手术前家长应注意些什么?
(1)、 注意防止呼吸道感染。先心病患儿，如：动脉导管未闭，房、室间隔缺损等病，因肺血增多，很容易发生呼吸道感染。应特别注意预防。发生呼吸道感染时需及时治疗，待感染控制后方能手术。
(2)、 紫绀型心脏病，如法鲁氏四联症，大动脉转位等患儿，其紫绀程度常随年龄增加而逐渐加重。活动能力减弱，活动后心慌、气急加重，有些患儿喜蹲踞。如病情加重可出现突然的所氧性晕厥、抽搐甚至死亡。因此应防止患儿哭闹，喂奶时勿过饱、过急。有条件者应生天吸氧3～4次，每次15分钟。由于法鲁氏四联症患儿红细胞增多，血液浓缩，易产生血栓。故要注意鼓励患儿多饮水，尤其是夏天，人体消耗水分较多，更要注意补充水分，以防止血液过度浓稠发生血栓或栓塞。
(3)、 给患儿提供营养丰富，易消化的饮食。增强患儿体质以利手术后恢复。
(4）、 有并发症的患儿，如心衰肺炎，牙周感染等症时应及时治疗，保持良好的心功能和身体状况是手术的有利前题。
12.手术后的膳食原则是什么?
(1) 限食盐，一般采用低盐饮食。因为食盐中的钠有亲水作用，易促使患儿水肿。尽可能采用低盐饮食而不采用无盐和低钠饮食，因为心脏病为较长期病，长期采用无盐和低钠饮食，将导致患儿食欲低下，甚至拒食，影响疾病恢复，不利治疗。低盐饮食每日可供给食盐1~1.5克。
(2) 有严重浮肿时，应限液体，心衰时应限制蛋白质及总热能，少用或不用肉类。应采用植物性食物并给以乳类，在心脏机能好转时，再逐渐恢复膳食中的蛋白质及充足的热能。
(3) 食物中应含有充足的维生素A、B及C，以促进心肌早日恢复正常。
(4) 膳食中应选用含钾较高的蔬菜和水果。钾盐有利尿作用，能改善心肌的收缩，并促进食欲。
(5) 每日应少食多餐，以免胃内食物太多引起心脏不适。
(6) 可用食物 含钠较低的蔬菜、水果和粮食，乳类、蛋类以及少量肉类。
(7) 禁用食物 胀气食物，如：干豆类、洋葱、生萝卜，刺激性食物等。
13.什么是动脉导管未闭？
未闭的动脉导管长约0.4～1.0cm，约占足月活产中1/2000，女多于男约3：1，与遗传、怀孕早期母有风疹感染有关，但出生3个月内能自行闭合，3个月后闭合的可能性小。婴儿刚出生时因为肺动脉压力还高，分流量少，可以没有杂音，产后复查时因为肺循环阻力日趋下降，主动脉向肺动脉分流量增大，可以闻及响亮的杂音而得以诊断。中小型的导管未闭患儿可以没有症状，否则婴儿期就可以有心衰症状，肺动脉高压加重右向左分流后可能出现差异性青紫，如手指红润而脚趾青紫，也可以手指无杵状指而脚趾杵状趾。在小儿，动脉导管未闭可能并发生长发育迟缓，屡发呼吸道感染、心脏增大和心力衰竭、肺叶气肿或不张、细菌性动脉内膜炎，以及发展成不可逆的肺动脉高压等，动脉导管未闭手术操作既较简便，死亡率又低，所以诊断一成立，不计年龄进行手术，但对肺动脉高压出现右向左分流者，应视肺血管阻力的测定结果考虑手术的适应症，出现差异性青紫者应属手术禁忌。
另外，左向右分流的先天性心脏病如室缺、房缺、主、肺动脉缺损等可能有动脉导管未闭的伴发，使分流量加大，治疗当然必须分期或一并解决。但动脉导管如伴发其他于其他严重的心血管畸形，如肺动脉瓣闭锁或主动脉瓣闭锁，其肺循环或体循环的血流来源完全要依靠动脉导管由另一根大动脉供血，此种情况动脉导管不能切断。其他如法洛四联症、三尖瓣闭锁、主动脉缩窄、主动脉瓣闭锁、主动脉弓离断等，动脉导管的开放都有不可缺少的作用。
14.动脉导管未闭术后家长应注意什么?
（1）、注意纠正患儿不正确姿势。动脉导管未闭手术是采用左侧后外伤口，伤口较长，在左侧背部。故患儿术后左臂不敢活动，怕痛。走路爱斜着身体，左肩低、右肩高。家长应鼓励患儿多活动左臂，走路时姿势要端正。
（2）、如出院时带有药物，应按时给患儿服用。
（3）、定期测血压，了解有无术后高血压。
（4）、注意心率。动脉导管未闭术后近期心率偏快。如出院后心率持续快，达120次/分以上者，应到医院复查。
（5）、体温。一般出院时体温已正常。如出院后又有发烧且持续不退者，应去医院检查。
（6）、术后半年应去医院复查。 房、室间隔缺损术后家长应注意什么?
15.什么是房间隔缺损？
在儿科的先天性心脏病中约占10%，女多于男约2～3：1，但在成人中却占先天性心脏病中的第一位，单纯房间隔缺损患者多能活至成年，而且症状到成年才表现出来。一岁以内发现的房缺50%可以自闭，房缺的自然病程转折点似在40岁左右，很多患者在此阶段发生右心衰竭、肺动脉高压、青紫、心房颤动等，此时修补手术的死亡率较高，可达20%，所以，手术宜在儿童期尚未出现并发症时进行修补，如学龄前手术，是比较合适的手术时机，而且是最安全的先天性心脏病修补手术。
另外许多先天性心脏病中有房间隔缺损合并存在，而且有的复杂畸形中它的存在可以改善病理生理，减轻症状，如缺损太小，还需人为地去扩大缺口，如完全性大动脉转位，三尖瓣闭锁，完全性肺静脉异位连接等。
16.什么是室间隔缺损？
简称室缺，为最常见的先天性心脏病，占所有先天性心脏病的25～50%之多，在许多复杂的畸形中，室缺又经常是畸形的组合成分，所以在所有的心血管畸形中，近2/3有室缺存在。
小型缺损室缺患儿无症状，多位体检时因意外发现杂音才确诊，中型缺损也无症状，大型缺损临床表现可以很明显，患儿往往瘦小，婴儿期常有心衰和下呼吸道感染症状，并可因为肺动脉高压出现右向左分流而出现青紫。
在婴儿期约有40%的病例获自动关闭，至5岁时60%已自闭。
小型缺损预后佳良，此型自然关闭率可达75～80%，大多在二岁以内关闭。中型缺损可考虑手术治疗，大型缺损应该尽早选择手术，但对肺动脉高压，艾森曼格氏综合症的患儿，应行右心导管评价肺血管阻力后再考虑手术可能性。
17.冠状动脉造影是怎么回事?
冠状动脉是供应心肌血液的血管，开口于主动脉根部的左，右主动脉窦内，由此开始向心脏表面延伸并不断分支进入心脏，在普通X光下是无法看出来的。
选择性冠状动脉造影就是利用特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉沿降主动脉逆行至升主动脉根部，分别将导管置于左，右冠脉口，在注射显影剂的同时行X光电影摄像或磁带录像，这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位，范围，严重程度，血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案(介入，手术或内科治疗)，还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已越来越多地被临床所接受，被认为是诊断冠心病的”金标准”。
18.冠心病征兆自己知道吗?
如果你曾经出现过以下症状，应该警惕是否是冠心病的征兆。
●劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区疼痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解。
●体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息后自行缓解。
●出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛。
●饱餐、寒冷或看惊险片时出现胸痛、心悸者。
●夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适;熟睡或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。
●性生活或排便困难时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者。
●听到周围的锣鼓声或其他噪声便感到心慌、胸闷者。
●反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。
19.什么是心脏搭桥手术？
搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。
20.那些人群适合心脏搭桥手术？
A.左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。
B.三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。
C.伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，介入很难做到。
D. 伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问世时间较短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。
E. 冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。
全动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术更难，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。一般情况下，80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以下可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。
