心血管病指南（连载二十五）——心 律 失 常
31、钾与心律失常的关系如何?
血钾轻、中度升高时，易致窦性停搏、心室自主心律、心室扑动和颤动。心电图示：
(一)P波振幅减小或消失；
(二)T波高尖；
(三)QRS时限增宽，严重时可与T波融合，甚至出现心室颤动或停搏。
低血钾时，出现各种心律失常，如窦性心动过速、室性早搏、室性心动过速，严重时出现室颤，心电图示：
(一)u波增高，>0.1mV；
(二)T波普遍低平或倒置；
(三)T—u融合，Q—T间期延长；
(四)ST段下移，可达O.5mm以上。
32、钙与心律失常的关系如何?
钙与钠在细胞膜上有竞争性抑制关系，高血钙时，可出现不同部位传导阻滞，严重者可出现快速室性心律失常而致死。
心电图示：
(一)ST段缩短；
(二)Q—T间期缩短；
(三)u波增高；
(四)相应心律失常表现。低血钙时出现各种变化与高血钙时相反。心电图示sT段平坦延长，致Q—T间期相应延长，T波多正常直立，很少出现恶性心律失常。
33、镁与心律失常的关系如何?
资料表明，镁可明显降低室性早搏、成对室早及室性心动过速的总发生率，并随血清镁降低，室性心律失常逐渐增加，这提示镁的抗心律失常作用可能与剂量有关。有一些报道认为扭转型室速为低镁所致。ehaddn等用静脉镁治疗7例扭转型室速，全部成功，有较多的资料显示镁可抑制室性异位搏动，动物实验资料显示，镁对急性心肌缺血时的心律失常有对抗作用，并有抗纤颤作用。
34、如何诊断窦室传导?
窦室传导即窦房结激动直接经房室交界处进入心室，不引起心房激动的现象，多因高血钾导致心房肌应激性明显受抑或消失。
临床上有电解质紊乱病史，又有高血钾的临床表现，如四肢驰缓性麻痹、肌力减退、休克、心动过缓、心脏停搏等及特有的心电图表现：P波消失；QRS波增宽畸形、T波高耸常形成三相波、其改变与血钾有关；当血钾>5.5mmol/L，T波增高，尖锐；当血钾>5.7mmol/L时，P波增宽以至消失，当血钾在10—12mmol/L时，可出现心室颤动，综上所述窦室传导即可诊断。
35、抗心律失常的治疗原则是什么?
(一)、遵循以下主要原则：
(1)明确心律失常的机制及严重程度。
(2)明确可能存在基础心脏病的诊断及严重程度。
(3)去除心律失常的诱因及可逆性病因。
(4)明确抗心律失常治疗的原理和目标。
(5)选择抗心律失常治疗的方案。
(二)抗心律失常治疗的方案。
(1)先单独用药，后联合用药；
(2)以最小剂量或最少副作用取得满意的临床效果；
(3)先考虑降低危险性，再考虑缓解症状；
(4)当仅以缓解症状为主要目的时应充分考虑到药物的副作用和致心律失常作用；
(5)开始用药，增加剂量或联合用药时应行心电监测。
(三)如何判断心律失常是否需要治疗?
心律失常是否需要治疗，需掌握其治疗适应症，它包括有以下两点：
(1)致命性心律失常需要立即治疗，以防止猝死，如室速，室颤，严重心动过缓，严重房室传导阻滞等均需立即治疗；
(2)病人出现与心律失常相关的症状，如头昏、心悸、昏厥、低血压、严重休克、阿—斯综合征、心绞痛发作、心力衰竭加重以及出现一些能预示更严重心律失常发生的信号，如室早呈RonT•或Q—T延长或Roffr等。除以上适应症外，其它心律失常不需治疗。
36、抗快速心律失常药物的分类及用药的指征是什么?
(一)IA类的奎尼丁、普鲁卡因酰胺、吡二丙胺常用于房早和室早；房性和室性快速心律失常；各种类型的室上性心动过速。
(二)IB类的利多卡因、苯妥英钠用于室早、室速和室颤，特别在急性缺血和心肌梗死时，洋地黄诱发的快速心律失常，也可用于多形性室速Q—T延长者，美西律用于室性快速心律失常，乙马噻嗪可用于室上性和室性心律失常；
(三)IC类英卡胺适用室上性心动过速伴有房室结折返或预激综合征；氟卡胺用于威胁生命的室性快速心律失常、非持续性室性快速心律失常或室早发作，氯卡胺用于室性心律失常；普罗帕酮用于室性和室上性快速心律失常及伴有预激综合征的快速心律失常。
(四)Ⅱ类的普萘洛尔，在房颤、房扑和房性心动过速时可使心室率减慢，还可用于因房室结折返引起的室上性心动过速、甲亢存在时发生的心律失常、多形性室速、Q—T间期延长综合征。
(五)Ⅲ类溴苄胺用于难治的室速和室颤，特别是由于急性缺血引起的；胺碘酮用于难治的房性和室性快速心律失常，难治的室上性心动过速。
(六)Ⅳ类维拉帕米，在房颤、房扑时使心室率减慢，还用于室上性心动过速。
37、中医药治疗心律失常的代表方剂是什么?
心律失常属祖国医学的脉律失常，古人治疗本病的代表方剂为灸甘草汤，又称复脉汤。本方源自张仲景的《伤寒论》，其性偏清补，既补气又补血。本方具有益气、补血、通阳、复脉之功。方中灸甘草补脾生津；党参甘平益气健脾；麻仁甘平补血；而阿胶为血肉有情之品，既能上养肺金，又能下滋肾水，复入心肝养血；生地滋肾壮水，有补血凉血之功；麦冬清热润肺，养阴生津；生姜、大枣调合营卫，参、草、姜、枣合用善补脾肺之气，益血之源；桂枝性温能助无形之气化，人心复脉通阳。诸药合用从而达到悸宁脉复之功。
38、治疗心律失常的中成药有哪些?
常用的有天王补心丹、柏子养心丸、朱砂安神丸、归脾丸、珍合灵片、福寿草片、苦参片、心宝、宁心宝、妨龙丹、养心氏等。
39、老年人心律失常的治疗有何特点?
老年人心律失常的病机特点是气虚血瘀，故治疗当以益气活血化瘀为法，寓补气于化瘀中，以疏通气血的运行。常用的药物有：人参、田七、黄芪、丹参、赤芍、苦参、酸枣仁、桃仁、绵茵陈等。若下肢浮肿者加茯苓、葶苈子；若失眠多梦者，加夜交藤、远志；大便秘结者加郁李仁；伴有高血压者加钩藤、萝布麻；伴有胸闷胸痛者合用速效救心丸或复方丹参滴丸。
40、临床上如何治疗房颤?
对于心房颤动，除病因治疗外，有三个治疗目的：即控制心室率、复律和治疗心力衰渴。
(一)控制心室率：急性发作心室率快者，首选静脉注射西地兰或口服地高辛，以尽快控制心室率，可用西地兰0.4mg加入25％葡萄糖。20ml中缓慢静推，若无效，2～4小时后可重复应用，一般不超过1.2mg。慢性房颤超过半年以上，尤其是心脏明显增大，即使能转复也难以维持，则不宜转复。
(二)电复律治疗房颤有如下适应症：
(1)风湿性心脏病合并房颤，病程<6个月，心脏无明显增大，无风湿活动者，无附壁血栓者；
(2)二尖瓣分离术后，房颤持续半个月以上不能恢复者；
(3)甲状腺功能亢进已获控制，但房颤不能消除者；
(4)房颤伴心衰、心绞痛，一般治疗无效时，可考虑电复律。但如下情况禁用：
①心脏明显扩大，尤其是左房明显扩大时；
②房颤伴心率缓慢时；
③房颤合并严重房室传导阻滞者；
④原有心绞痛，发生房颤后心绞痛消失者；
⑤三个月内有梗塞史者；
⑥有严重电解质紊乱时；
⑦电复律治疗前未进行抗凝治疗者。
(三)治疗心力衰竭：按心衰处理原则进行。
血钾轻、中度升高时，易致窦性停搏、心室自主心律、心室扑动和颤动。心电图示：
(一)P波振幅减小或消失；
(二)T波高尖；
(三)QRS时限增宽，严重时可与T波融合，甚至出现心室颤动或停搏。
低血钾时，出现各种心律失常，如窦性心动过速、室性早搏、室性心动过速，严重时出现室颤，心电图示：
(一)u波增高，>0.1mV；
(二)T波普遍低平或倒置；
(三)T—u融合，Q—T间期延长；
(四)ST段下移，可达O.5mm以上。
32、钙与心律失常的关系如何?
钙与钠在细胞膜上有竞争性抑制关系，高血钙时，可出现不同部位传导阻滞，严重者可出现快速室性心律失常而致死。
心电图示：
(一)ST段缩短；
(二)Q—T间期缩短；
(三)u波增高；
(四)相应心律失常表现。低血钙时出现各种变化与高血钙时相反。心电图示sT段平坦延长，致Q—T间期相应延长，T波多正常直立，很少出现恶性心律失常。
33、镁与心律失常的关系如何?
资料表明，镁可明显降低室性早搏、成对室早及室性心动过速的总发生率，并随血清镁降低，室性心律失常逐渐增加，这提示镁的抗心律失常作用可能与剂量有关。有一些报道认为扭转型室速为低镁所致。ehaddn等用静脉镁治疗7例扭转型室速，全部成功，有较多的资料显示镁可抑制室性异位搏动，动物实验资料显示，镁对急性心肌缺血时的心律失常有对抗作用，并有抗纤颤作用。
34、如何诊断窦室传导?
窦室传导即窦房结激动直接经房室交界处进入心室，不引起心房激动的现象，多因高血钾导致心房肌应激性明显受抑或消失。
临床上有电解质紊乱病史，又有高血钾的临床表现，如四肢驰缓性麻痹、肌力减退、休克、心动过缓、心脏停搏等及特有的心电图表现：P波消失；QRS波增宽畸形、T波高耸常形成三相波、其改变与血钾有关；当血钾>5.5mmol/L，T波增高，尖锐；当血钾>5.7mmol/L时，P波增宽以至消失，当血钾在10—12mmol/L时，可出现心室颤动，综上所述窦室传导即可诊断。
35、抗心律失常的治疗原则是什么?
(一)、遵循以下主要原则：
(1)明确心律失常的机制及严重程度。
(2)明确可能存在基础心脏病的诊断及严重程度。
(3)去除心律失常的诱因及可逆性病因。
(4)明确抗心律失常治疗的原理和目标。
(5)选择抗心律失常治疗的方案。
(二)抗心律失常治疗的方案。
(1)先单独用药，后联合用药；
(2)以最小剂量或最少副作用取得满意的临床效果；
(3)先考虑降低危险性，再考虑缓解症状；
(4)当仅以缓解症状为主要目的时应充分考虑到药物的副作用和致心律失常作用；
(5)开始用药，增加剂量或联合用药时应行心电监测。
(三)如何判断心律失常是否需要治疗?
心律失常是否需要治疗，需掌握其治疗适应症，它包括有以下两点：
(1)致命性心律失常需要立即治疗，以防止猝死，如室速，室颤，严重心动过缓，严重房室传导阻滞等均需立即治疗；
(2)病人出现与心律失常相关的症状，如头昏、心悸、昏厥、低血压、严重休克、阿—斯综合征、心绞痛发作、心力衰竭加重以及出现一些能预示更严重心律失常发生的信号，如室早呈RonT•或Q—T延长或Roffr等。除以上适应症外，其它心律失常不需治疗。
36、抗快速心律失常药物的分类及用药的指征是什么?
(一)IA类的奎尼丁、普鲁卡因酰胺、吡二丙胺常用于房早和室早；房性和室性快速心律失常；各种类型的室上性心动过速。
(二)IB类的利多卡因、苯妥英钠用于室早、室速和室颤，特别在急性缺血和心肌梗死时，洋地黄诱发的快速心律失常，也可用于多形性室速Q—T延长者，美西律用于室性快速心律失常，乙马噻嗪可用于室上性和室性心律失常；
(三)IC类英卡胺适用室上性心动过速伴有房室结折返或预激综合征；氟卡胺用于威胁生命的室性快速心律失常、非持续性室性快速心律失常或室早发作，氯卡胺用于室性心律失常；普罗帕酮用于室性和室上性快速心律失常及伴有预激综合征的快速心律失常。
(四)Ⅱ类的普萘洛尔，在房颤、房扑和房性心动过速时可使心室率减慢，还可用于因房室结折返引起的室上性心动过速、甲亢存在时发生的心律失常、多形性室速、Q—T间期延长综合征。
(五)Ⅲ类溴苄胺用于难治的室速和室颤，特别是由于急性缺血引起的；胺碘酮用于难治的房性和室性快速心律失常，难治的室上性心动过速。
(六)Ⅳ类维拉帕米，在房颤、房扑时使心室率减慢，还用于室上性心动过速。
37、中医药治疗心律失常的代表方剂是什么?
心律失常属祖国医学的脉律失常，古人治疗本病的代表方剂为灸甘草汤，又称复脉汤。本方源自张仲景的《伤寒论》，其性偏清补，既补气又补血。本方具有益气、补血、通阳、复脉之功。方中灸甘草补脾生津；党参甘平益气健脾；麻仁甘平补血；而阿胶为血肉有情之品，既能上养肺金，又能下滋肾水，复入心肝养血；生地滋肾壮水，有补血凉血之功；麦冬清热润肺，养阴生津；生姜、大枣调合营卫，参、草、姜、枣合用善补脾肺之气，益血之源；桂枝性温能助无形之气化，人心复脉通阳。诸药合用从而达到悸宁脉复之功。
38、治疗心律失常的中成药有哪些?
常用的有天王补心丹、柏子养心丸、朱砂安神丸、归脾丸、珍合灵片、福寿草片、苦参片、心宝、宁心宝、妨龙丹、养心氏等。
39、老年人心律失常的治疗有何特点?
老年人心律失常的病机特点是气虚血瘀，故治疗当以益气活血化瘀为法，寓补气于化瘀中，以疏通气血的运行。常用的药物有：人参、田七、黄芪、丹参、赤芍、苦参、酸枣仁、桃仁、绵茵陈等。若下肢浮肿者加茯苓、葶苈子；若失眠多梦者，加夜交藤、远志；大便秘结者加郁李仁；伴有高血压者加钩藤、萝布麻；伴有胸闷胸痛者合用速效救心丸或复方丹参滴丸。
40、临床上如何治疗房颤?
对于心房颤动，除病因治疗外，有三个治疗目的：即控制心室率、复律和治疗心力衰渴。
(一)控制心室率：急性发作心室率快者，首选静脉注射西地兰或口服地高辛，以尽快控制心室率，可用西地兰0.4mg加入25％葡萄糖。20ml中缓慢静推，若无效，2～4小时后可重复应用，一般不超过1.2mg。慢性房颤超过半年以上，尤其是心脏明显增大，即使能转复也难以维持，则不宜转复。
(二)电复律治疗房颤有如下适应症：
(1)风湿性心脏病合并房颤，病程<6个月，心脏无明显增大，无风湿活动者，无附壁血栓者；
(2)二尖瓣分离术后，房颤持续半个月以上不能恢复者；
(3)甲状腺功能亢进已获控制，但房颤不能消除者；
(4)房颤伴心衰、心绞痛，一般治疗无效时，可考虑电复律。但如下情况禁用：
①心脏明显扩大，尤其是左房明显扩大时；
②房颤伴心率缓慢时；
③房颤合并严重房室传导阻滞者；
④原有心绞痛，发生房颤后心绞痛消失者；
⑤三个月内有梗塞史者；
⑥有严重电解质紊乱时；
⑦电复律治疗前未进行抗凝治疗者。
(三)治疗心力衰竭：按心衰处理原则进行。
