心血管病指南（连载二十六）——心 律 失 常
41、心动过缓型心律失常如何治疗?
心动过缓型心律失常，有房室传导阻滞及病窦综合征等治疗时应掌握以下原则：
(一)病因治疗，针对引起病窦综合征、房室传导阻滞等缓慢型心律失常的原发病进行治疗。如治疗冠心病、急性心肌炎、高血钾、风湿活动、尿毒症等。
(二)避免使用一切减慢心率的药物，如β受体阻滞剂、洋地黄、奎尼丁、利血平、乙胺碘呋酮等，对病态窦房综合征发生快速心律失常使用上述药物时也要谨慎。
(三)治疗药物常用的有阿托品、654—2、麻黄素、异丙肾上腺素等。
(四)对于I度、Ⅱ度I型房室传导阻滞不需要特殊治疗。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞，可给以改善传导的药物，如异丙肾上腺素，使心率维持在50—60次／分，对高度房室传导阻滞和病窦综合征屡次发生心源性晕厥者可安置人工心脏起搏器。
42、急性心肌梗死时的室早如何处理?
急性心肌梗死时出现室性早搏危险性较高，据报道有60％的急性心肌梗死患者死于症状出现后1小时内，死亡原因几乎均为室颤，诱发室颤的主要原因是室早。按照I,own分级法，室早的 级别越高，危险性越大，越易诱发室颤，故应高度重视。
对于急性心肌梗死时室性早搏的处理，对于I级、Ⅱ级以上的室性心律失常应积极治疗。首选药物是利多卡因，先静注50—100mg，若无效10分钟后可重复应用，直至心律失常纠正或总量达300mg为止，有效后以1～4mg/分速度静滴，至少维持48小时，然后改为美西律100mg，每日3次口服或乙胺碘呋酮0.2g；每日3次口服，或双异丙吡胺100mg，每日3次口服，也可选用普鲁卡因酰胺1mg／分钟缓慢静注。
43、抗心律失常药物能引起心律失常吗?
在抗心律失常药物的应用过程中，可使原有心律失常恶化或引起新的心律失常，即出现抗心律失常药物的致心律失常作用。因心律失常患者有很大程度的心肌电不稳定性。而抗心律失常药物，可能非预测性地改变这些心肌的传导性、不应期和兴奋性等，一方面，因其对病变心肌与正常心肌的电生理作用不相同，增加了心肌传导速度和不应期方面的不均一性；另一方面，因随血流量分布到正常和缺血心肌的药量不同，从而加重上述电生理特性的不均一性。此外，心肌缺血、电解质紊乱、pH改变或循环儿茶酚胺的浓度不同亦影响上述作用，产生致心律失常作用，出现新的心律失常。
44、什么是人工心脏起搏器?
当心脏的起搏功能发生异常时，出现某些严重的心律失常，如高度或完全性房室传导阻滞并发阿—斯综合征、心脏骤停，药物难以治疗的室上性心动过速、顽固性室性心动过速的患者，可使用人工心脏起搏器，它可以按照一定形式的电流刺激心肌，受刺激的心脏得以按照一定的频率实现有效的搏动，从而达到治疗的目的。在近30年中，随着心脏起搏的基础理论、实验研究的不断深入及临床应用经验的积累，使其从最初的固定频率起搏发展为按需起搏，从非程控起搏到生理性起搏，一直发展到近年来的频率应答式起搏，及兼有除颤或Holter功能的多功能生理埋藏式起搏。目前人工心脏起搏器采用锂电池、混合电路、全密封及程序控制等技术，使其达到小、轻、薄、寿命长、多功能的要求。
45、安装临时人工心脏起搏器的指征?
心脏起搏不超过4周者称为临时性起搏，常用心内膜电极及体外或R波抑制按需起搏器，适用于以下情况。
(一)急性心肌梗死。
(二)急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，伴有血液动力学改变或药物治疗无效者。
(1)急性前壁心肌梗死出现莫氏Ⅱ型或高度或完全性房室传导阻滞，或心动过缓，心率<45次/分，或因心动过缓，而有频发室性异位心律。
(2)心肌梗死出现心动过速、心房扑动及心室颤动等药物或电复律治疗无效者。
(三)心肺复苏成功后出现完全性房室传导阻滞或莫氏Ⅱ型传导阻滞，或双束支、三束支阻滞，或窦性心动过缓<40次/分，而频发阿—斯综合征者或由于心动过缓致频发室性早博或室速者。
(四)其他，还适用于急性心肌炎、药物中毒、及欲行心血管造影或大手术时、心脏直视手术后，用持久性起搏治疗的病人需修理或更换埋藏式起博器时，作临时起搏过渡。
(五)有超速起搏适应症者。
46、安装永久人工心脏起搏器的指征?
(一)心脏传导阻滞。
(1)完全性房室传导阻滞伴阿—斯综合征反复发作或诱发心绞痛、高血压、充血性心力衰竭；或诱发异位心律。或应用抗心律失常药物可进一步减慢心率者；或虽无症状，但证实有3秒以上的停搏或逸搏心律不稳定，少于40次/分。
(2)Ⅱ度Ⅱ型及高度房室传导阻滞，有症状者，或无症状而心率在40次／分以下者。
(3)持续或间歇性室内三分支传导阻滞或有症状的室内双束支传导阻滞患者。
(4)双束支传导阻滞加P-R延长，或完全性右束支传导阻滞合并电轴左偏。且希氏束电图检查H V间期>80ms者(预防性永久性起搏)。
(二)病态窦房结综合征。
(1)病态窦房结综合征，是动态心电图检出有停搏3秒以上或窦房恢复时间大于l 500ms以上者。
(2)快—慢综合征或双结病变，药物治疗困难者，或心动过缓每分钟少于40次者。
(3)严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞伴有反复阿—斯综合征发作或心绞痛、心力衰竭者。
(4)房颤、房扑并发高度传导阻滞者。
(三)先天性完全性房室传导阻滞伴有阿—斯综合征、充血性心力衰竭，或虽无症状，但心室率低于40次/分者。
(四)心动过速
(1)由折返机理形成难治性室上速而自愿接受者，经临时起搏治疗有效。
(2)应用埋藏式自动复律除颤器治疗折返性室性心动过速。
47、什么叫心脏直流电复律?原理是什么?
心脏直流电复律：是利用电容器充电后，在非常短的时间内放出非常高的电能，通过心脏终止多种异位快速心律失常。又称为电击除颤。掌握好适应证，操作方法正确，心脏直流电复律是一种安全、简便、快速、有效的控制快速性心律失常的措施。
心脏电复律的原理是利用除颤器将一定强度的电瞬间通过心脏，使心脏全部或绝大多数心肌纤维同时除极，造成心脏非常短暂的停搏，然后心脏窦房结或心脏其它自律性高的起搏点重新建立电活动，统一主导心脏节律，从而打断折返运动．迅速中止异位心律。
48、何为射频消融术?可治疗哪些心律失常?
1991年以来射频消融术广泛用于临床，治疗各种顽固性心律失常。射频是诸多电流形成的一种高频交流电能，其频率为150KHz～1.5MHz。依照输出方式、波型、输出功率(能量)的不同，所产生的物理效应有三种，即电切割、电灼及电脱水凝固作用。利用射频电流的此三种物理效应治疗心律失常，即为射频消融术。其中电脱水凝固作用最适用于导管消融治疗心律失常，可避免火花放电及高电压所致的气压对心脏组织的损伤。目前心血管内科射频消融术主要应用于治疗室上性心动过速、消除预激旁路传导及治疗室性心动过速。
49、哪些心律失常可以采用外科手术治疗?
可以采用外科手术治疗的心律失常主要是由折返引起的室上性心动过速、心房颤动及室性心动过速。在室上性心动过速中采用外科治疗的主要是预激综合征。因为预激综合征患者存在异常的传导纤维，如肯特束，它起源于心房，经房室环进入心室壁。经术前准确标定肯特束的位置，然后用手术切断和无水酒精注射、冷冻阻断的方法切断旁道即可达到治疗的目的。
50、怎样预防心律失常的发生?
(一)定期检查身体，对一些可以引起心律失常的疾病及早治疗。如患者本人有心悸、胸闷等不适应马上到医院检查，发现心律失常，应及时进行必要的处理。
(二)适量运动，有助于预防心律失常的发生，适量的运动可使心输出量增加，有助于增强心肌的功能，保证心脏起搏点及传导系统的血液供应，可预防心律失常的发生。
(三)注意原发病的治疗，如冠心病、心肌病、心力衰竭等，积极治疗可预防心律失常的发生。
(四)一旦发现心律失常，应在医生指导下用药、生活、学习和工作。
心动过缓型心律失常，有房室传导阻滞及病窦综合征等治疗时应掌握以下原则：
(一)病因治疗，针对引起病窦综合征、房室传导阻滞等缓慢型心律失常的原发病进行治疗。如治疗冠心病、急性心肌炎、高血钾、风湿活动、尿毒症等。
(二)避免使用一切减慢心率的药物，如β受体阻滞剂、洋地黄、奎尼丁、利血平、乙胺碘呋酮等，对病态窦房综合征发生快速心律失常使用上述药物时也要谨慎。
(三)治疗药物常用的有阿托品、654—2、麻黄素、异丙肾上腺素等。
(四)对于I度、Ⅱ度I型房室传导阻滞不需要特殊治疗。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞，可给以改善传导的药物，如异丙肾上腺素，使心率维持在50—60次／分，对高度房室传导阻滞和病窦综合征屡次发生心源性晕厥者可安置人工心脏起搏器。
42、急性心肌梗死时的室早如何处理?
急性心肌梗死时出现室性早搏危险性较高，据报道有60％的急性心肌梗死患者死于症状出现后1小时内，死亡原因几乎均为室颤，诱发室颤的主要原因是室早。按照I,own分级法，室早的 级别越高，危险性越大，越易诱发室颤，故应高度重视。
对于急性心肌梗死时室性早搏的处理，对于I级、Ⅱ级以上的室性心律失常应积极治疗。首选药物是利多卡因，先静注50—100mg，若无效10分钟后可重复应用，直至心律失常纠正或总量达300mg为止，有效后以1～4mg/分速度静滴，至少维持48小时，然后改为美西律100mg，每日3次口服或乙胺碘呋酮0.2g；每日3次口服，或双异丙吡胺100mg，每日3次口服，也可选用普鲁卡因酰胺1mg／分钟缓慢静注。
43、抗心律失常药物能引起心律失常吗?
在抗心律失常药物的应用过程中，可使原有心律失常恶化或引起新的心律失常，即出现抗心律失常药物的致心律失常作用。因心律失常患者有很大程度的心肌电不稳定性。而抗心律失常药物，可能非预测性地改变这些心肌的传导性、不应期和兴奋性等，一方面，因其对病变心肌与正常心肌的电生理作用不相同，增加了心肌传导速度和不应期方面的不均一性；另一方面，因随血流量分布到正常和缺血心肌的药量不同，从而加重上述电生理特性的不均一性。此外，心肌缺血、电解质紊乱、pH改变或循环儿茶酚胺的浓度不同亦影响上述作用，产生致心律失常作用，出现新的心律失常。
44、什么是人工心脏起搏器?
当心脏的起搏功能发生异常时，出现某些严重的心律失常，如高度或完全性房室传导阻滞并发阿—斯综合征、心脏骤停，药物难以治疗的室上性心动过速、顽固性室性心动过速的患者，可使用人工心脏起搏器，它可以按照一定形式的电流刺激心肌，受刺激的心脏得以按照一定的频率实现有效的搏动，从而达到治疗的目的。在近30年中，随着心脏起搏的基础理论、实验研究的不断深入及临床应用经验的积累，使其从最初的固定频率起搏发展为按需起搏，从非程控起搏到生理性起搏，一直发展到近年来的频率应答式起搏，及兼有除颤或Holter功能的多功能生理埋藏式起搏。目前人工心脏起搏器采用锂电池、混合电路、全密封及程序控制等技术，使其达到小、轻、薄、寿命长、多功能的要求。
45、安装临时人工心脏起搏器的指征?
心脏起搏不超过4周者称为临时性起搏，常用心内膜电极及体外或R波抑制按需起搏器，适用于以下情况。
(一)急性心肌梗死。
(二)急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，伴有血液动力学改变或药物治疗无效者。
(1)急性前壁心肌梗死出现莫氏Ⅱ型或高度或完全性房室传导阻滞，或心动过缓，心率<45次/分，或因心动过缓，而有频发室性异位心律。
(2)心肌梗死出现心动过速、心房扑动及心室颤动等药物或电复律治疗无效者。
(三)心肺复苏成功后出现完全性房室传导阻滞或莫氏Ⅱ型传导阻滞，或双束支、三束支阻滞，或窦性心动过缓<40次/分，而频发阿—斯综合征者或由于心动过缓致频发室性早博或室速者。
(四)其他，还适用于急性心肌炎、药物中毒、及欲行心血管造影或大手术时、心脏直视手术后，用持久性起搏治疗的病人需修理或更换埋藏式起博器时，作临时起搏过渡。
(五)有超速起搏适应症者。
46、安装永久人工心脏起搏器的指征?
(一)心脏传导阻滞。
(1)完全性房室传导阻滞伴阿—斯综合征反复发作或诱发心绞痛、高血压、充血性心力衰竭；或诱发异位心律。或应用抗心律失常药物可进一步减慢心率者；或虽无症状，但证实有3秒以上的停搏或逸搏心律不稳定，少于40次/分。
(2)Ⅱ度Ⅱ型及高度房室传导阻滞，有症状者，或无症状而心率在40次／分以下者。
(3)持续或间歇性室内三分支传导阻滞或有症状的室内双束支传导阻滞患者。
(4)双束支传导阻滞加P-R延长，或完全性右束支传导阻滞合并电轴左偏。且希氏束电图检查H V间期>80ms者(预防性永久性起搏)。
(二)病态窦房结综合征。
(1)病态窦房结综合征，是动态心电图检出有停搏3秒以上或窦房恢复时间大于l 500ms以上者。
(2)快—慢综合征或双结病变，药物治疗困难者，或心动过缓每分钟少于40次者。
(3)严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞伴有反复阿—斯综合征发作或心绞痛、心力衰竭者。
(4)房颤、房扑并发高度传导阻滞者。
(三)先天性完全性房室传导阻滞伴有阿—斯综合征、充血性心力衰竭，或虽无症状，但心室率低于40次/分者。
(四)心动过速
(1)由折返机理形成难治性室上速而自愿接受者，经临时起搏治疗有效。
(2)应用埋藏式自动复律除颤器治疗折返性室性心动过速。
47、什么叫心脏直流电复律?原理是什么?
心脏直流电复律：是利用电容器充电后，在非常短的时间内放出非常高的电能，通过心脏终止多种异位快速心律失常。又称为电击除颤。掌握好适应证，操作方法正确，心脏直流电复律是一种安全、简便、快速、有效的控制快速性心律失常的措施。
心脏电复律的原理是利用除颤器将一定强度的电瞬间通过心脏，使心脏全部或绝大多数心肌纤维同时除极，造成心脏非常短暂的停搏，然后心脏窦房结或心脏其它自律性高的起搏点重新建立电活动，统一主导心脏节律，从而打断折返运动．迅速中止异位心律。
48、何为射频消融术?可治疗哪些心律失常?
1991年以来射频消融术广泛用于临床，治疗各种顽固性心律失常。射频是诸多电流形成的一种高频交流电能，其频率为150KHz～1.5MHz。依照输出方式、波型、输出功率(能量)的不同，所产生的物理效应有三种，即电切割、电灼及电脱水凝固作用。利用射频电流的此三种物理效应治疗心律失常，即为射频消融术。其中电脱水凝固作用最适用于导管消融治疗心律失常，可避免火花放电及高电压所致的气压对心脏组织的损伤。目前心血管内科射频消融术主要应用于治疗室上性心动过速、消除预激旁路传导及治疗室性心动过速。
49、哪些心律失常可以采用外科手术治疗?
可以采用外科手术治疗的心律失常主要是由折返引起的室上性心动过速、心房颤动及室性心动过速。在室上性心动过速中采用外科治疗的主要是预激综合征。因为预激综合征患者存在异常的传导纤维，如肯特束，它起源于心房，经房室环进入心室壁。经术前准确标定肯特束的位置，然后用手术切断和无水酒精注射、冷冻阻断的方法切断旁道即可达到治疗的目的。
50、怎样预防心律失常的发生?
(一)定期检查身体，对一些可以引起心律失常的疾病及早治疗。如患者本人有心悸、胸闷等不适应马上到医院检查，发现心律失常，应及时进行必要的处理。
(二)适量运动，有助于预防心律失常的发生，适量的运动可使心输出量增加，有助于增强心肌的功能，保证心脏起搏点及传导系统的血液供应，可预防心律失常的发生。
(三)注意原发病的治疗，如冠心病、心肌病、心力衰竭等，积极治疗可预防心律失常的发生。
(四)一旦发现心律失常，应在医生指导下用药、生活、学习和工作。
